慢性疾病的杀手:狭窄性心包炎

孝利 2016-08-11 10:47:54 疾病

狭窄性心包炎

狭窄性心包炎继发于急性心包炎,其病因在我国仍以结核性为最常见,其次为化脓性或创伤性心包炎后演变而来。少数与心包肿瘤、急性非特异性心包炎及放射性心包炎等有关。也有部分患者其病因不明。接下来和小编一起了解狭窄性心包炎。

一、狭窄性心包炎病理和病理生理

狭窄性心包炎是由心包壁层与脏层广泛粘连,结缔组织增生,心包腔闭塞。心包显著增厚,其至可达2cm,形成僵硬的纤维组织外壳,紧紧压迫心脏和大血管。心包有时与邻近组织粘连,使心脏固定于纵隔、横膈或胸壁。部分病例出现心包钙化。慢性病例心肌长期受压、缺血,也可发生心肌变性、萎缩及纤维化而使心肌收缩功能受损。

坚厚、僵硬的心包紧裹心脏,使心脏不能在舒张期有效地扩张,静脉入口处心包增厚、缩窄,静脉回流入心的阻力增加以致心室充盈不足,心搏出量减少,静脉显著淤血。此时所出现的一系列病理生理改变与慢性心脏压塞相似且持续存在。肝、肺及其他脏器均呈慢性淤血,近似慢性充血性心力衰竭。

二、狭窄性心包炎的并发症

可见慢性心脏压塞、心源性肝硬化、肺动脉狭窄、心律失常、心肌缺血、心房内血栓形成和蛋白丢失性肠病等并发症。

1、慢性心脏压塞狭窄性心包炎的心包由于慢性炎症而僵硬度增加,心包不能扩张而使心包内压和心腔内压显著升高,一旦心包内压力上升达到右心房和右心室舒张压水平时,心脏跨壁压下降接近零,出现心包压塞。

2、心源性肝硬化占所有心源性硬化的16.6%;由于慢性狭窄性心包炎时,肥厚、僵硬的心包限制心脏充盈,使右心室舒张压及右心房压升高,肝静脉回流受阻,血流在肝静脉窦停留时间延缓。狭窄性心包炎时肝细胞缺氧是缓慢而不完全的,故不发生急性广泛的坏死或大量坏死,炎症反应较轻,无明显肝细胞增生。

3、肺动脉狭窄慢性狭窄性心包炎,由于心脏四个瓣环的部位为心脏运动度最大的部位。心包炎时此处的心包壁、脏层的摩擦最大,因而炎症反应强烈,易发生纤维化、钙化,甚至环行束带,降低心脏的舒缩功能。

4、心律失常与交感神经兴奋、心房扩大、心外膜炎症、心肌缺血以及机械性压迫等有关。多为房性心律失常、窦速、室早,也可并发束支传导阻滞等。

5、心肌缺血心包炎可并发心肌缺血,这是由于:冠状动脉痉挛:可能与心包炎症刺激心外膜冠脉及心包积液时心包腔内具有扩张血管作用的前列环素的浓度降低有关。增厚、钙化的心包膜压迫冠状动脉。心脏压塞时冠状动脉血流减少。药物对心肌的毒性作用等。

6、心房内血栓形成慢性狭窄性心包炎时,由于心房显著扩大、心室充盈受限,心房血流缓慢,加上易并发房颤导致血液在心房内淤积,容易形成血栓并发症,血栓可达到几乎填满整个心房的程度。患者可表现为肺或体循环栓塞的症状。可反复多次发作。

7、蛋白丢失性肠病慢性狭窄性心包炎时体循环静脉压升高,肠黏膜淋巴管因回流受阻而扩张,淋巴液渗漏于肠腔内,淋巴液中的蛋白质或乳糜微粒丢失即造成大量蛋白质的丢失。患者表现为重度水肿、有腹胀、腹泻等胃肠道症状以及全身乏力、贫血、抽搐等全身表现。

三、狭窄性心包炎的症状

于急性心包炎后,当心包渗液消失,心影缩小,肺部无充血,而全身水肿、静脉充盈、静脉压增高、肝大、腹水等持续存在,提示已发展为狭窄性心包炎。急性化脓性心包炎2至3周后已可出现本症。部分病例有急性心包炎病史,经数月或数年后出现慢性心脏压塞征。有些病例起病隐匿、缓慢,出现乏力、腹胀、食欲不振、肝区疼痛,渐发生呼吸困难、咳嗽、腹围增大、水肿等并日益加重,病程可达数年。

临床表现包括:呼吸困难,与肺淤血、胸腔积液、腹水等有关。食欲不振、腹胀等,与体循环淤血有关。乏力、心悸等提示心排血量下降。颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿是常见的体征。静脉压常显著升高。心浊音界正常或轻度增大,心尖搏动不明显。半数以上患者可听到心包叩击音。收缩压降低、舒张压升高,约三分之一的患者可出现奇脉。

狭窄性心包炎2

四、狭窄性心包炎的检查

1、实验室检查

可有轻度贫血。病程较长者因肝淤血常有肝功能损害,血浆蛋白尤其是白蛋白减少。腹水和胸腔积液常为漏出液。静脉压显著升高。

2、影像学检查

(1)心电图检查:QRS波低电压、T波平坦或倒置,两者同时存在是诊断狭窄性心包炎的强力佐证。心电图的改变常可提示心肌受累的范围和程度。50%左右的P波增宽有切迹,少于半数病人有心房颤动,而房室传导阻滞及室内束支阻滞较少见。有广泛心包钙化时可见宽的Q波。约5%病人由于心包瘢痕累及右室流出道致右室肥厚伴电轴右偏。

(2)X线检查:心包钙化是曾患过急性心包炎的最可靠的X线征象,在大多数狭窄性心包炎患者中均可见到,常呈不完整的环状。心影大小多正常,部分病人轻度增大可能与心包积液或心包增厚有关,部分病人心影呈三角形或球形,心影变直或形成异常心弓,如主动脉结缩小或隐蔽不见,左右心房、右心室或肺动脉圆锥增大,上腔静脉扩张等。X线透视见心脏搏动减弱或消失,以心包最厚处明显。还可见肺门影增宽、肺水肿、胸膜增厚或有胸腔积液。

(3)CT与MRI检查:CT检查对心包增厚具有相当高的特异性和分辨力,可评估心包的形状及心脏大血管的形态,如腔静脉扩张、左室后壁纤维化及肥厚等,是对可疑的狭窄性心包炎有价值的检测手段。MRI可清楚显示狭窄性心包炎的特征性改变即心包增厚,能准确测量其厚度,判断其累及范围,并能显示心脏舒张功能受限所引起的心脏大血管形态及内径的异常改变,如右室流出道狭窄及肝静脉、下腔静脉扩张等。

(4)心导管检查:对疑有狭窄性心包炎时,心导管检查有助于证明舒张充盈压升高;了解缩窄心包对每搏量及心输出量的影响;评价心肌收缩功能;鉴别狭窄性心包炎和限制性心肌病;排除心包纤维化所致冠状动脉受压。狭窄性心包炎病人,可通过左右心导管同时记录左、右心的压力曲线。右心导管检查示肺小动脉嵌压、肺动脉舒张压、右心室舒张末压、右心房平均压和腔静脉压均显著增高和趋向于相等。右心房压力曲线呈M或W波形,由增高并几乎相等的a波、V波和加深的Y波及正常X波形成;右心室压力曲线呈现舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开方根号曲线。

心导管检查还可仔细记录到吸气后屏气时右心房压力曲线升高。还有助于鉴别狭窄性心包炎和限制性心肌病及心脏压塞的血流动力学的不同。狭窄性心包炎和心脏压塞,两者虽都有右和左心室舒张压增高,心排血量和每搏量降低,左室舒张末容量正常或降低,舒张期充盈受限,但两者却有明显不同的血流动力学特征。心脏压塞时突出表现有:明显的奇脉;吸气时右房压跌落明显;心包腔压力增高;右房压力曲线表现X降支优势,Y降支缺如或变小;右和左室压力曲线形态表现舒张早期下降,舒张晚期呈高原波形。如果右心室收缩压明显升高>60mmHg时,或者休息或运动时左室舒张压比右室舒张压>5mmHg时,多支持限制性心肌病。

五、狭窄性心包炎的诊断

凡临床出现慢性心脏压塞征而心脏无明显增大应考虑本病,结合X线、心电图及超声心动图检查可以确诊。但应注意与慢性充血性心力衰竭、肝硬化等鉴别。慢性充血性心力衰竭常有器质性心脏病,多伴心脏杂音或奔马律,下肢水肿明显而不一定有腹水,经控制心力衰竭治疗后症状缓解。肝硬化多有肝病史,无颈静脉充盈,静脉压正常,心脏正常。

鉴别诊断:

1、门脉性肝硬化:可有肝大、腹水及下肢水肿,但无颈静脉怒张及静脉雎升高。

2、充血性心力衰竭:可见心界扩大、多有杂音(如果有二尖瓣或三尖瓣关闭不全杂音则不可能是狭窄性心包炎)与奔马律,经内科治疗后体、肺循环淤血症可明显改善,而狭窄性心包炎者往往效果较差。

3、限制型心肌病:其临床表现及血流动力学改变均与本病相似,鉴别诊断较困难。

六、狭窄性心包炎的治疗

1、患者在手术前数周即应低盐饮食,给予高蛋白饮食与维生素,必要时少量输血。手术前1至2天应尽量将腹水及胸腔积液抽尽,可酌情使用利尿剂。手术后静脉补液及输血必须谨慎,容易导致急性左心衰竭。结核性患者在术后应继续抗结核治疗6至12个月。在恢复期中,患者应多休息,逐渐缓慢增加工作量。

2、对病程较长,心功能减退较明显者,术前或术后可给予强心剂,小剂量西地兰或地高辛,以防萎缩的心肌在增加负担后发生心力衰竭。

3、单有心包钙化而无静脉压增高者不需特殊治疗,心肌对强心剂反应差或肝肾功能很差者,不宜手术。

4、内科疗法只能作为减轻患者症状及手术前准备之用。一旦诊断为狭窄性心包炎,应及早施行心包剥离术。临床上心包感染基本上已被控制时即应施行手术。结核性的患者抗结核治疗4周可考虑手术。心包的剥离范围应遍及心脏表面,并包括体、肺静脉的周围。心包剥离应先从左心室开始,解除左心室及心尖的束缚,然后再剥离右心室的心包。左、右心室的前面、膈面及左心室后面的心包必须尽量剥离。右心房及腔静脉处的剥离易撕破心房或血管,且对症状的改善关系不太。但如下腔静脉在穿过横膈处有坚硬的纤维环束缚,则必须加以切除。病情较久的病儿,心肌损伤较重,不能耐受因解除压迫及束缚后静脉回心血量增多的负担,术后要注意观察循环、呼吸、排尿等情况,严格控制输液量,适当强心、利尿、合理使用血管扩张剂,促进心功能恢复。若为结核所致本病,应系统抗结核治疗,待结核活动控制后再行心包剥离,术后继续抗结核治疗1至1.5年。

七、狭窄性心包炎的预防

应及早进行心包剥除手术,大部分患者可获满意的效,果病程较久可因心肌萎缩和心原性肝硬化,预后较差。如不经手术治疗,病情会进展到恶变,少数病例长期带病,生活和工作都受到严重限制。对于由于结核病引起的患者,还需进行抗结核治疗。

1、术前应根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用利尿剂(速尿,双氢克尿塞),维持水电解质平衡,补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人抗痨治疗,以及适量排除胸水腹水等。

2、手术经路常采用纵劈胸骨入路或左前外剖胸切口。重症狭窄性心包炎患者,手术死亡率较高,在死亡病例中约75%死于急性或亚急性心力衰竭。所以术后严格根制容量,适当强心支持仍是保证手术成功的重要部分。

3、普遍增厚的心包束缚心脏,全身各脏器淤血,出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等征象。结核性心包炎可在急性期后3至6个月出现症状。常见的有疲乏、气短、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者,呼吸困难加重。

狭窄性心包炎手术前数周即应低盐饮食,给予高蛋白饮食与维生素。术后的保健和营养也要多加的注意,狭窄性心包炎你了解了吗?


转载请注明出处[来源:天天营养网],版权归原作者所有,特此说明!
孝利 孝利
评论
90%用户还关注了

 ◆ 家有病号的小伙伴注意啦!疾病配餐小技巧都...

 ◆ 医院心内科无空床,心肌病变疾病不再少见

 ◆ 疾病科普时间到啦!戳这走近单纯性肾囊肿

 ◆ 亚健康预防在前,疾病就不会再来打扰你啦!...

七嘴八舌来一句
相关评论
关联专题 更多

疾病

共385篇文章     进入专题

推荐营养师 更多

王丰收

公共营养师三级 / 常见疾病营养

已完成109单营养配餐

陈美琳

公共营养师二级 / 哺乳期完美营养

已完成181单营养配餐

彭国华

公共营养师一级 / 科学减肥

已完成262单营养配餐

武媚

公共营养师三级 / 慢性病

已完成252单营养配餐

王雷军

公共营养师一级 / 慢性病

已完成29单营养配餐

王夫杰

公共营养师一级 / 婴儿营养喂养

已完成270单营养配餐

张鹏

公共营养师二级 / 常见疾病营养

已完成110单营养配餐

张松

临床营养师(医)主治医师 / 慢性病

已完成127单营养配餐

王丹

公共营养师二级 / 婴儿营养喂养

已完成126单营养配餐

张丽欣

公共营养师一级 / 儿童发育完美营养

已完成331单营养配餐

热点专题 更多

营养早餐

共212篇文章     进入专题

养生

共71篇文章     进入专题

水果

共294篇文章     进入专题

饮食调理

共130篇文章     进入专题

配餐专栏

共34篇文章     进入专题

文章点击排行

1 小儿积食怎么办?六大绝招解决妈妈...

2 红薯的热量这么低,为什么还是会长...

3 千万别相信,木瓜葛根粉能丰胸 ...

4 一根玉米的热量是多少,减肥可以吃...

5 患上林赛氏指甲怎么办?这样做就对...

6 你患有网球肘吗?告诉你几个简单实...

7 燕麦片热量大剖析,能否减肥的真相...

8 胎心监护图怎么看?据说还能看出是...

9 脑梗塞不能吃哪些东西?千万不要乱...

10 注意啦!鸡蛋六种吃法要人命!看看...

天天营养微信公众号
粉丝交流群:319262631 投稿QQ:2124361593 广告合作QQ:2501273382
天天营养网 2004-2017 京ICP备15058045号-2